2020年12月16日06时37分许，何达仁驾驶粤AV5839号大型普通客车沿仓边路由北往南行驶至越秀区仓边路进中山四路北78米时，遇行人陈泽威由东往西横过仓边路，涉事车辆车头右侧与陈泽威发生碰撞，造成陈泽威经抢救无效死亡。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）的有关规定，市交警支队越秀大队进行了前期调查处理，初步认定本事故属于经营性道路运输车辆造成1人死亡且对事故发生负同等以上责任的一般道路交通事故，涉事AV5839号大型普通客车存在未取得道路运输证从事生产经营活动的行为，其车辆所有人广东金玉旅运有限公司5%以上营运车辆存在交通违法10次以上行为（公司161台营运车辆中近三年有18台营运车辆违章10次以上,占比11.18%：粤AC7145 12次、粤AF7656 11次、粤AG4559 12次、粤AG4563 13次、粤AG4528 23次、粤AG4586 11次、粤AH9648 16次、粤AL5957 14次、粤AM2225 12次、粤AM2308 12次、粤AV5227 10次、粤AV5400 10次、粤AV5453 10次、粤AV5458 11次、粤AV5460 17次、粤AV5655 17次、粤AN3186 17次、粤AN320 17次），且对事故发生负同等及以上责任。根据有关规定，越秀区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、市交警支队越秀大队、区商务（区交通运输）局、区总工会、北京街道办事处和花都区人民政府有关人员组成的越秀区人民政府“12·16”一般道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、人员问询，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位及人员基本情况

　　1、广东金玉旅运有限公司，涉事车辆所属企业。统一社会信用代码：9144000079935057XL，企业注册登记地址：广州市花都区花城街凤凰北路55号405铺，法定代表人：成志华，成立日期：2007年3月23日，登记状态：在营（开业）企业，经营范围：汽车零配件零售;汽车零配件批发;代驾服务;公路旅客运输;公共电汽车客运;出租车客运;货运站服务;道路普通货运（无车承运）;校车租赁服务;客运汽车站，登记机关：广州市花都区工商行政管理局。道路运输经营许可证号：440100037737，地址：广州市花都区商业大道195号莲塘商务广场1010室，经营范围：市际包车客运、省际包车客运、县际包车客运、县内包车客运，有效期至2023年6月30日。该公司于2007年3月23日在广州市越秀区成立，于2017年10月11日将办公地址搬到广州市花都区（目前营业执照登记的住所），另在广州市番禺区、黄埔区、荔湾区（位于东沙大道37号）和增城区（位于新塘镇永和新新六路一号）都设有办公场所。

　　广东金玉旅运有限公司名下车辆情况：共有203台车辆，分别是161台旅游客运性质客车、4台租赁性质客车和42台非营运性质客车。事故发生时，在161台旅游客运性质客车中，有78台客车已办理道路运输证，余下的83台客车，有10台正在申办道路运输牌证。42台非营运性质客车中，有10台未年检已停场等待报废。公司聘请了189个司机，均具有从业资格证。

　　（证据材料：《营业执照》、《机动车行驶证》、《道路运输经营许可证号》复印件）

　　2、何达仁，涉事驾驶员，男，56岁，湖南省资兴市人，档案编号：4328***10876，初次领证日期：1994年2月28日，增驾日期：1997年3月10日，准驾车型A1A2D，有效期至2023年2月28日；从业资格证号：4328021964*******0，从业资格类别：经营性道路旅客运输驾驶员，发证日期：2008年9月3日，有效期至2024年11月15日，发证机关：湖南郴州客运管理处。于2020年6月18日入职广东金玉旅运有限公司。

　　酒精检测情况：经办民警对何达仁呼出气体酒精含量检测仪检测，检测结果为0毫克/100毫升。

　　吸毒检测情况：经对何达仁进行毒品快速检测试剂盒（尿液）检测，结果显示:吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明、可卡因均呈阴性。

　　（证据材料：驾驶人《身份证》、《驾驶证》、《驾驶人信息查询结果》复印件、《广东金玉旅运有限公司入职登记表》、《酒精检测单》、《现场检测报告书 穗公（交）检字第0132013066号》复印件）

　　3.陈泽威，涉事人员。男，80岁，汉族，步行，在事故中受伤，后被送至广州市第一人民医院抢救无效，于2020年12月18日死亡。

　　（证据材料：《身份证》、《广州市第一人民医院（住院号：D1039128）》、《广东省广州市公安司法鉴定中心鉴定书》穗公交（司）鉴（法病）字〔2021〕004号复印件）

　　（二）事故单位与相关单位租车服务情况

　　广东金玉旅运有限公司与五羊-本田摩托（广州）有限公司于2018年9月14日签订租车合同，合同有效期为24个月，从2019年1月1日至2020年12月31日止。合同中有明确租金、车型、车况、司机、保险及双方的权利和义务，并附有营运车辆确认表、安全生产协议等。经查，广东金玉旅运有限公司与五羊-本田摩托（广州）有限公司在租车合同中约定广东金玉旅运有限公司为五羊-本田摩托（广州）有限公司报备了33台手续齐全的营运车辆来解决员工上下班的交通事宜，但在市交警支队越秀大队2020年12月29日的询问调查中，广东金玉旅运有限公司法人代表成志华承认因为公司有道路运输证的车辆不足，自2019年8月28日起，该公司就在未向五羊-本田摩托（广州）有限公司报备粤AV5839号大型普通客车的情况下，自行安排事故车辆粤AV5839号大型普通客车负责五羊-本田摩托（广州）有限公司员工上下班交通车服务至事故发生时。

　　（证据材料：《租车合同》、《询问笔录》复印件）

　　（三）涉事车辆基本情况

　　粤AV5839号大型普通客车，使用性质：旅游客运，机动车所有人：广东金玉旅运有限公司，登记住所：广东省广州市花都区花东镇九一村空港大道9号A2栋308，车辆核定载人数：45人，初次登记日期：2015年12月02日，检验有效期至2021年06月30日，交强险、商业险投保保险公司：华安财产保险股份有限公司广东分公司广州市番禺支公司，交强险单号：602040103******0008706，保险期自2020年10月28日至2021年10月27日；商业保险单：602040103******0002626，保险金额：100万元，保险期自2020年12月25日至2021年12月24日；道路客运承运人责任保险单号：PZDS20204401000000****, 保险公司：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，保险金额：每人（座）责任限额60万元，保险期自2020年4月26日至2021年4月27日。

　　越秀交警大队提交的调查报告显示：该车制动性能合格，转向性能合格，灯光性能合格，车辆没有改装或改变外观，事发时行驶速度为26.20公里/小时。有安装卫星定位装置，近三年无事故历史记录，有3宗交通违法记录，均已处理完毕。涉事车辆粤AV5839号大型普通客车无相关营运证件、标牌，未办理旅客道路运输证。

　　经查，2020年12月16日当天，广东金玉旅运有限公司安排涉事车辆粤AV5839号大型普通客车负责五羊-本田摩托（广州）有限公司员工15人到增城五羊本田摩托厂上下班交通车服务，上午行程安排为芳村车场-越秀区小北路（小北酒家）-越秀区仓边路（法院门口）-越秀区文德路（中山图书馆）-越秀区文明路（鲁迅博物馆）-越秀区越秀南路（全国总工会旧址）-越秀区白云路（东川路口）-途经内环路、广汕路-黄陂地铁站-增城区五羊本田摩托厂。事发时该车上有乘客4人，其余11人还未上车。事发时该车辆没有超员，未发生故障。

　　（证据材料：《营业执照》、《机动车行驶证》、《保险单》、《道路交通事故车辆技术检验报告  庆丰：车技检〔2021〕第2101001号》、《道路交通事故车辆速度检验报告 庆丰：车技检〔2021〕第2101001-号》、《租车合同》复印件，全国车辆违章查询平台查询）

　　事故车辆痕迹检验情况

　　（证据材料：道路交通事故车辆痕迹检验照片第440104120200000079号复印件）

　　（四）事故道路情况

　　现场位于广州市越秀区仓边路进中山四路北78米，南北双向设有四条车行道，由中心双黄实线分隔，距事发点以南70米处设有人行横道，沥青路面，完好干燥。白天视线良好。

　　道路业主单位：广州市交通运输局。

　　养护单位：广州市中心区交通项目管理中心。

　　道路设计安全隐患：暂无发现。

　　日常养护、管理情况：定期清扫。

　　存在隐患及整改情况：暂无发现，不属于事故隐患路段。

　　历史事故情况：近三年，仓边路路段发生2宗交通事故历史记录，事故共造成1人死亡，1人受伤。死亡事故是在2018年11月25日12时23分，在越秀区仓边路进中山四路北80米小车与自行车的事故，致自行车人死亡。

　　（证据材料：现场照片、现场勘查笔录）

　　二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况

　　（一）事故经过

　　经询问调查，结合交警部门调查报告，2020年12月16日06时37分许，何达仁驾驶粤AV5839号大型普通客车沿仓边路由北往南方向以26.20公里/小时的速度行驶至越秀区仓边路进中山四路北78米时，遇行人陈泽威由东往西横过仓边路，结果粤AV5839号大型普通客车车头右侧与行人陈泽威发生碰撞，造成陈泽威受伤的交通事故，伤者陈泽威经广州市第一人民医院抢救无效于2020年12月18日死亡。

　　（二）救援情况

　　1.2020年12月16日06时40分许，110 指挥中心接警，称发生大巴车撞到1名行人，06时38分，驾驶员何达仁拨打120、122报警。

　　2.06时51分，广州市交警支队越秀大队民警到达现场，伤者陈泽威被送往广州市第一人民医院进行救治，随后按照一般交通事故程序跟进处理。

　　（证据材料：《交通警情单》、《中国电信语音详单》复印件）

　　（三）善后情况

　　事故发生后，相关部门立即开展善后处理工作：一是成立事故调查组，深入涉事单位开展深度调查；二是组织事故处理，进行事故现场勘察，委托第三方检验鉴定机构对涉事车辆进行技术鉴定；三是做好死者家属安抚工作，并积极协助广东金玉旅运有限公司与家属商讨善后赔偿问题。2021年3月9日，广东金玉旅运有限公司与死者家属及保险公司已就有关赔偿问题达成协议并签订《人身伤亡损失调解协议》。

　　（证据材料：《人身伤亡损失调解协议》复印件）

　　直接经济损失

　　此次事故造成直接经济损失约为28万元。

　　三、事故原因分析及定性

　　经调取资料，广州市公安局交警支队越秀大队提供的《道路交通事故认定书》（第440104120200000079号）显示：何达仁驾驶机动车未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，其过错行为是导致此事故的原因之一，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定；陈泽威横过道路未走人行横道，其过错行为也是导致此事故的原因之一，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条的规定。

　　根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（二）项的规定，何达仁承担此事故同等责任，陈泽威承担此事故同等责任。

　　事故调查组通过调查询问，调取资料，结合越秀交警大队和区交通运输局提交的调查报告，对本起事故发生的原因分析如下：

　　（一）直接原因

　　驾驶员何达仁驾驶机动车在道路上行驶时，未按照安全驾驶操作规范安全驾驶、文明驾驶，未及时发现前方行人，安全驾驶意识不足；陈泽威横过道路，未走人行横道，是造成本次交通事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.企业主体责任落实不到位。

　　广东金玉旅运有限公司各项安全生产管理规章制度比较齐全，经查，广东金玉旅运有限公司存在企业安全生产责任落实不到位、事故隐患排查治理不到位和企业内部对从业人员的安全生产教育培训不到位的行为，未采取有效措施确保公司安全生产责任、隐患排查治理和从业人员安全生产教育培训落实到位，企业安全生产主体责任落实不到位，主要问题：一是已建立企业安全生产管理架构并制定安全生产责任制，明确岗位责任人员和职责，但只有对车队驾驶人员的安全生产目标责任制的考核，没有制定对安全管理人员考核办法和标准，未对安全管理人员安全生产责任制的落实情况进行监督考核，无法保证安全生产责任制落实到位，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”的规定；二是公司有建立事故隐患排查治理各项制度并组织开展了“一线三排”等工作，但并未采取有效措施对事故隐患进行治理，导致公司近三年名下车辆共有799宗违法记录，事发后仍有26宗交通违法未处理，其中有18辆营运车辆近三年存在交通违法行为10次以上，违法数量较多，存在交通安全隐患，还发生了2019年05月24日09时07分，何锦波驾驶粤AS9268号大型普通客车在广州市南沙区市南大道黄阁大道中北5米因违反道路交通信号灯通行规定与电动自行车发生负全部责任的伤人交通事故，同时该公司明知本次事故车辆粤AV5839号大型普通客车在未按规定取得道路运输车辆《道路运输证》的情况下，仍然自2019年8月28日起，违规安排事故车辆粤AV5839号大型普通客车负责五羊-本田摩托（广州）有限公司员工上下班交通车服务的道路旅客运输经营活动至事故发生时，存在较大安全隐患，该公司事故隐患排查治理不到位，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定；三是虽有定期组织开展从业人员安全生产教育培训，但安全培训考核制度不健全，未按规定组织参加培训的从业人员对培训进行考核并建立考核管理档案，未如实记录安全生产教育培训情况，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定。

　　2.企业主要负责人履职不到位。

　　经查，成志华作为广东金玉旅运有限公司的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，安全管理不到位，导致广东金玉旅运有限公司安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，本次交通事故是一起因驾驶员违反安全文明驾驶操作规范、安全驾驶意识不够，企业主体责任落实不到位等原因造成的，属于生产经营性道路交通一般责任事故。

　　四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　1.广东金玉旅运有限公司，涉事车辆所属单位，企业主体责任落实不到位，安全生产责任制落实不到位，事故隐患排查治理不到位，企业内部对从业人员的安全生产教育培训不到位，未采取有效措施确保安全生产责任、隐患排查治理、教育培训等制度落实到位。广东金玉旅运有限公司对事故的发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由越秀区应急管理局依法给予行政处罚。

　　2.何达仁，涉事车辆驾驶员，驾驶机动车在道路上行驶时，未按照安全驾驶操作规范安全驾驶、文明驾驶，未及时发现前方行人，对事故发生负有同等责任。根据《机动车驾驶证申领和使用规定》第七十八条第（一)项的规定，建议由越秀交警大队依法对何达仁的违法行为给予行政处罚，注销何达仁的最高准驾车型驾驶资格。

　　陈泽威，被撞行人，横过道路未走人行横道，负有同等责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

　　4.成志华，男，广东金玉旅运有限公司法定代表人、主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致公司主体责任落实不到位。对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由越秀区应急管理局依法给予行政处罚。

　　吴跃浩，男，广东金玉旅运有限公司安全管理员、安全生产直接责任人，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致公司主体责任落实不到位。建议由广东金玉旅运有限公司按照公司内部奖惩制度进行处理。

　　事故防范和整改措施建议

　　依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

　　（一）广东金玉旅运有限公司应认真吸取本次事故的深刻教训，落实安全生产主体责任和事故防范及整改措施：一是健全并严格落实企业安全生产责任制，认真排查治理安全隐患和安全管理薄弱环节；二是进一步加强对驾驶员的安全培训和事故警示教育，不断提高员工的安全驾驶意识和事故防范能力；三是进一步加强营运车辆的管理，完善运营车辆技术和日常管理档案；四是要开展事故警示教育，向全体从业人员通报事故相关情况，深刻吸取教训，有效防范同类事故再次发生。

　　（二）建议由广东金玉旅运有限公司注册地花都区政府相关行业主管部门督促道路运输企业认真落实安全生产主体责任和事故防范及整改措施，依法对存在违法违规行为的企业进行查处，防止事故的发生。

　　（三）由区预联办牵头，统筹做好全区道路交通事故预防工作。一是要加强对全区道路交通安全形势的综合研判分析，制定有针对性的道路交通事故安全防范工作方案，组织开展各类专项整治行动；二是会同相关职能部门加强监督检查，适时开展联合执法检查，对违反规定的驾驶人及相关企业依法严格处理；三是充分利用各种媒体和宣传手段，加强对道路行车安全、应急处置等方面的社会宣传工作，不断提高司机安全行车、文明行车意识。

　　（四）由区交通运输局牵头，一是加强对道路运输企业的安全监管，督促道路运输企业全面落实安全生产主体责任，加大执法检查力度，对落实安全生产主体责任不到位的道路运输企业依法从严查处，继续加强推进和完善企业安全生产不良记录和“黑名单”制度；二是要加大道路交通设施巡查检查力度，及时发现并治理路面夜间照明光线不足影响视线等安全隐患，进一步完善道路交通安全设施。

　　（五）广州市交警支队越秀大队依职责加强对辖区路面的巡逻工作，加强对运输企业的安全教育。加强事故的警示教育，安排民警对辖区客货运企业开展宣传教育，通报事故情况，督促企业落实安全生产主体责任。

　　越秀区人民政府“12•16”一般道路

　　交通事故调查组（代章）

　　2021年3月31日